Definición de ginecomastia y de pseudo-ginecomastia
La verdadera ginecomastia suele ser un acúmulo de tejido glandular concéntrico en la zona de la areola o pezón.
La pseudo-ginecomastia es la proliferación benigna del tejido graso de la mama masculina por debajo del pezón (región subareolar). La pseudoginecomastia carece de un disco de tejido glandular, ya que es un aumento de la grasa subareolar sin agrandamiento del componente glandular mamario.
En la mitad de los casos el proceso es clínicamente bilateral y la mayoría son benignos. Sólo se precisa un diagnóstico diferencial cuando la masa palpable es unilateral, dura, fija, periférica hacia el pezón, o asociada con la secreción del pezón, cambios en la piel, y presencia de adenopatías.
Causas de la ginecomastia
La causa más probable de la aparición de la ginecomastia es la existencia de un desequilibrio entre la actividad aumentada de los estrógenos y la disminución de la actividad de los andrógenos a nivel del tejido mamario.
Varias patologías se encuentran asociadas a la presencia de ginecomastia, tales como la insuficiencia gonadal primaria o secundaria, síndromes de resistencia a los andrógenos, hipertiroidismo, enfermedad hepática crónica, el uso de algunos medicamentos como los antiandrógenos contra el cáncer de próstata, la espironolactona, la digoxina, la bicalutamida, cimetidina y el abuso del alcohol y la marihuana.
Estadística de la ginecomastia
La prevalencia de la ginecomastia asintomática presenta una distribución en tres grupos: neonatal, puberal, y en varones de edad avanzada; entre un 60% y un 90% en los recién nacidos, el 50%-60% en los adolescentes y hasta un 70% en hombres de 50 a 69 años.
La prevalencia de la ginecomastia sintomática es notablemente inferior.
Enfoque de la pseudo-ginecomastia y la ginecomastia asintomática
Para excluir la presencia de una pseudo-ginecomastia hay que llevar a cabo un examen físico y una historia clínica minuciosa. La historia debe incluir todos los medicamentos, suplementos, hormonas y drogas, así como el abuso del alcohol y de la marihuana. La evaluación diagnóstica es necesaria únicamente cuando la masa palpable es unilateral, dura, fija, periférica hacia el pezón, o asociada con la secreción del pezón, cambios en la piel, o adenopatías palpables.
Si la masa se palpa en una zona excéntrica (no subareolar), la mamografía es muy precisa para distinguir tumoraciones malignas de la enfermedad benigna y reduce sustancialmente la necesidad de una biopsia. La sensibilidad y la especificidad de la mamografía superan el 90%. La resonancia magnética incrementa todavía más esta precisión diagnóstica.
Si se detecta una masa escrotal palpable, se debe hacer una ecografía escrotal.
Las pruebas básicas de laboratorio incluyen el perfil de la sangre para el hígado, los riñones y la función tiroidea para excluir sus respectivas patologías. Los niveles hormonales sanguíneos de testosterona total y biodisponible, la prolactina, el estradiol, la hormona leuteinizante, y la gonadotropina coriónica humana pueden dirigir la evaluación hacia endocrinopatías tales como pituitaria, gonadal, extragonadal y neoplasias.
Si todas las pruebas son poco reveladoras, el diagnóstico corresponde a una ginecomastia idiopática. Todas las masas que no se encuentran en la zona subareolar (debajo del pezón) deben estudiarse por si existiese la posibilidad de cáncer de mama masculino.
La ginecomastia es una condición benigna y generalmente autolimitada. Con el tiempo la proliferación de tejido fibroso reemplaza el tejido glandular y se resuelve el aspecto femenino glandular. Si los estudios de la historia, los aspectos físicos y los de laboratorio no revelan una patología de base, puede aconsejarse tranquilidad y un seguimiento periódico. Debe valorarse retirar los medicamentos o los suplementos causales, así como corregir las condiciones subyacentes de patología médica; el hipertiroidismo, por ejemplo, debe ser abordado como un primer paso.
El tratamiento farmacológico es probablemente beneficioso si se aplica en los primeros meses antes de que el tejido fibroso reemplace el tejido glandular, un proceso que es irreversible. Se ha constatado la eficacia de la farmacoterapia con el apoyo de los SERM, por ejemplo, el tamoxifeno o raloxifeno, y más recientemente los inhibidores de aromatasa, como por ejemplo el anastrozol.
Se plantea tratamiento quirúrgico o farmacológico si la ginecomastia persiste y se asocia con dolor y/o angustia psicológica y si el paciente lo desea.
Tipos de ginecomastia y su tratamiento
Pseudo-ginecomastia
La pseudo-ginecomastia (la presencia de tejido adiposo sólo en los senos), asociada o no con la obesidad, no requiere evaluación ni tratamiento. Sólo el impacto psicológico en el paciente justifica un planteamiento activo: la corrección quirúrgica de la pseudo-ginecomastia se realiza principalmente por indicaciones cosméticas. El perfil del paciente es el de un varón con un importante desarrollo persistente unilateral o asimétrico, y/o bilateral de la mama que conlleva una seria preocupación estética y un malestar psicológico.
Ginecomastia asintomática
La ginecomastia asintomática es un hallazgo frecuente y, como ya se ha mencionado, se presenta en tres etapas de la vida de los hombres y no requiere intervención.
En general, la decisión de tratar la ginecomastia depende de los valores y preferencias del paciente y del impacto de la ginecomastia en su calidad de vida.
Tipos de tratamientos quirúrgicos para la ginecomastia
La corrección quirúrgica es el tratamiento de elección para el tratamiento de la ginecomastia y la pseudo-ginecomastia. Series publicadas demuestran el éxito clínico con mejoras cosméticas, sintomáticas y psicológicas con efectos adversos mínimos.
Tipos de cirugía para el tratamiento de ginecomastia
La cirugía puede ser:
- Más invasiva: mastectomía subcutánea que consiste en la resección directa del tejido glandular con un abordaje periareolar o transareolar (con o sin liposucción asociada).
- Menos invasiva: requiere una mínima incisión quirúrgica que utiliza un abordaje axilar por visualización endoscópica de la resección.
No hay pruebas fiables para apoyar un abordaje quirúrgico sobre el otro, aunque la conclusión es que la cirugía es el tratamiento estándar ideal para la ginecomastia sintomática en la mayoría de los pacientes.
Desde el momento en que se empezó a tratar la ginecomastia se han utilizado una combinación de procedimientos para su tratamiento quirúrgico, que con el tiempo se han perfeccionado y por ello han mejorado sensiblemente las predicciones sobre el postoperatorio y los cambios estéticos alcanzadas.
Clasificación de las técnicas empleadas en ginecomastia
Clasificación de Petty
Siguiendo a Petty se puede hacer una clasificación de las técnicas empleadas:
- Sólo liposucción.
- Combinación de liposucción y extirpación quirúrgica.
- Combinación de liposucción y resección endoscópica.
- Extirpación quirúrgica abierta.
En la actualidad, la mayoría de los autores apuntan a una mayor seguridad del tratamiento y mejoría estética cuando se combinan formas reducidas de extirpación con una liposucción. El cuarto procedimiento, que se corresponde con una resección subcutánea completa, es el menos utilizado.
Clasificación de Ratnam
Puede ser también de utilidad considerar la clasificación de Ratnam, que se basa en la presencia de una elasticidad deficiente de la piel, la existencia de un surco inframamario con signos inflamatorios y la ptosis mamaria.
Para este autor la liposucción debe combinarse con algún tipo de resección quirúrgica si está presente alguno de estos signos citados. La razón es que la liposucción tradicional, con ultrasonidos o vibratoria no consigue forzar una retracción satisfactoria del excedente cutáneo.
Hay un acuerdo general, con o sin combinación de extirpación, del uso de anestesia tumescente.
La evaluación preoperatoria y marcación de las zonas a tratar
- Antes de empezar con el proceso se hace una exploración y se marcan las zonas a tratar mientras el paciente está de pie; se resaltan las zonas de transición del surco mamario y del pliegue axilar y se marcan las otras áreas en las que se reducirá la aspiración. Se debe ser especialmente cuidadoso en la identificación del área que cubre la areola, para evitar procesos necróticos a este nivel.
- Se toman fotografías basales mediante el sistema Intellistudio (Canfield Scxientific, Fairfield, NJ). La reproductibilidad de la posición de los pacientes entre las tomas basales y de seguimiento ha sido controlada usando el software de Canfield Mirror, que permite un ajuste preciso.
- Se realiza una medida ecográfica del espesor de grasa de las zonas a tratar.
Papel del láser como asistente en la liposucción
La técnica de Lipoláser® (laser-assisted lipectomy -LAL-) es un procedimiento menos traumático que la liposucción convencional.
El tratamiento con LAL se ha asociado a una mayor satisfacción del paciente, un tiempo de recuperación más corto, buena contracción cutánea y escasos efectos colaterales.
Las más recientes novedades incluyen el diseño de un equipo con una longitud de onda selectiva para la destrucción del adipocito junto con la capacidad del calentamiento global del tejido conectivo, para lograr una retracción cutánea eficaz. La emisión continua (CV, continuos wave) es más segura que la emisión en pulsos, ya que evita los picos térmicos responsables de las quemaduras descritas.
Inicialmente, el calor generado por el láser altera el balance de sodio y potasio en la membrana celular, lo que lleva al paso de líquido extracelular al espacio intracelular con incremento del volumen de los adipocitos. El calentamiento fototermolítico es el mecanismo más adecuado para controlar la liberación de calor en el tejido, de este modo la fibra óptica optimiza su penetración y se evitan los picos de calentamiento.
La emisión continua y la selectividad por los lípidos disminuye los picos de calentamiento en la dermis, esto explicaría la ausencia de quemaduras dermo-epidérmicas en las intervenciones que se hacen en IML.
Con energías más elevadas se provoca la ruptura de los adipocitos, la coagulación de las fibras de colágeno y la de los pequeños vasos. Debido a la ruptura de la membrana, las lipasas liberadas por el adipocito producen la licuefacción del tejido, lo que facilita la aspiración posterior. La coagulación de los pequeños vasos disminuye el trauma operatorio.
La liposucción tradicional remueve junto a la grasa cantidades importantes de sangre y suero, precisa de la utilización de cánulas de mayor calibre y los movimientos de vaivén son más forzados por ser un tejido graso escaso y bastante fibroso. Por este motivo son frecuentes las irregularidades de la superficie de la piel y se facilita la ruptura de vasos linfáticos, que explica la persistencia del edema en la zona. El sangrado más abundante facilita las hiperpigmentaciones posteriores.
El calentamiento del tejido provoca una mayor retracción y readaptación de la piel. La elevación térmica en los septos fibrosos produce la coagulación del colágeno y por tanto su retracción y neosíntesis, que se completan en unos 3 meses.
La importancia de esta retracción de la piel es fundamental, porque permite renunciar a la realización de los procedimientos de resección quirúrgica en cualquiera de los supuestos de Petty: mala elasticidad de la piel, surco marcado e inflamatorio y ptosis mamaria.
La técnica empleada en ginecomastia
- Se coloca al paciente en posición supina para ponerle una vía y monitorizarle, cambiándole a posición prona después. Se administran por vía intravenosa los antibióticos profilácticos y se delimita el campo quirúrgico. Las áreas que van a ser tratadas se infiltran con una solución de anestesia tumescente tipo Klein (3,4) (0,1% de lidocaína con 1:1,000.000 de epinefrina) con un rango de infiltración de 500 a 900 ml litro de solución. Esto permitirá la reducción del dolor mucho después del tiempo quirúrgico.
- Las incisiones se realizan en el pliegue axilar y en el surco inframamario.
- Se aplica el láser con una dosimetría de 10 KJ por área, administrados a 16W de 924 µm y a 12 W de 975 µm.
- Se usa una combinación de cánulas de 2-3 mm de diámetro, utilizando la de 2 mm para las zonas próximas a la areola. En los casos donde haya una importante presencia de fibrosis se utiliza una cánula de Toledo a fin de romper los tabiques fibrosos y conseguir el aplanamiento del tejido de sostén.
- Tras la finalización de la aspiración se hace un depósito de energía con el láser para facilitar el tensado de la piel, administrando 8 KJ a 10 W de 924 y a 8 W de 975 µm.
- Finalizada esta etapa, se gira 45º al paciente colocándole en posición supina para definir la estética de las áreas de transición. Puede ser necesario perfilar las zonas laterales ya tratadas en decúbito lateral.
Los apósitos y el post-operatorio de una ginecomastia
- Las incisiones se suturan con Vycril rápido de 5.0 y se tapan con gasas de 5 x 5 cm. La zona tratada se cubre con espuma de Reston y se fija con un discreto vendaje elástico de 12 cm de ancho sobre la espuma. Encima se coloca una prenda de compresión.
- El paciente puede deambular de forma inmediata. No consideramos necesario el reposo intenso y no es recomendable hacerlo en cama. Se retira el vendaje en una semana y se deja la prenda de compresión por lo menos durante 1 ó 2 semanas más.
Otros tipos de ginecomastia
Tratamiento para la ginecomastia en hombres que hacen terapia antiandrogénica por cáncer de próstata.
La revisión sistemática de la literatura conduce a la conclusión de que los moduladores de los receptores de estrógenos séricos (SERM, por ejemplo, el tamoxifeno) y los inhibidores de la aromatasa (IA, por ejemplo, anastrozol), o ambas cosas, ayudan a prevenir o reducir la ginecomastia y dolor mamario asociado con los antiandrógenos. De estas opciones, el tamoxifeno es el más eficaz.