Aparatos SMAS HIFU Lifting
Ultrasonidos Focalizados (HI-FU)
Se trata de un equipo de uso médico capaz de realizar una remodelación de la silueta.
Su tecnología se basa en un haz de ultrasonidos focalizados que destruyen las células grasas, sin daño de los tejidos circundantes.
El procedimiento consigue la ruptura de la membrana de los adipocitos por vibración ultrasónica, asistido y guiado por un vídeo y un sistema ecográfico que permite visualizar el cambio corporal en tiempo real.
Esta tecnología cumple con la directiva Europea 93/42 EEC relativa a equipos médicos.
El tratamiento es completamente indoloro, no precisa anestesia ni fajas.
Es un tratamiento muy seguro ya que solo una cantidad predeterminada de energía ultrasónica es dirigida de forma precisa a la zona deseada dentro del panículo adiposo.
El tejido colindante permanece intacto y sin exponer.
Al finalizar el tratamiento se nota una discreta disminución de volumen.
La pérdida de centímetros sin embargo, se ve a medida que la grasa destruida va siendo eliminada por el organismo. En una sesión se obtiene una reducción de 2,5 cms de contorno como media.
La duración del tratamiento es de hora y media y el número de sesiones a realizar sarán tantas como sean precisas siempre que se realicen cada cuatro semanas.
Un conocimiento anatómico sólido es el pilar del conocimiento del mecanismo del envejecimiento facial y de su corrección quirúrgica. Entender la anatomía facial es básico para realizar tratamientos correctivos y seguros.
Durante el envejecimiento facial van apareciendo de manera progresiva cambios faciales y cervicales directamente relacionados con la disposición de las estructuras anatómicas.
Los tejidos de la cara están conceptualmente en capas concéntricas. La más externa es la piel, seguida por el tejido subcutáneo, que es principalmente graso. Debajo de la piel está la capa fibroadiposa conocida como sistema aponeurótico superficial (SMAS), más profundo que el SMAS están los músculos miméticos de la cara y por debajo está la fascia facial profunda que protege al nervio facial.
1. Capa subcutánea
La capa subcutánea está formada principalmente por tejido graso, con algunos tabiques fibrosos que transmiten el movimiento desde las capas más profundas (músculos miméticos) a la superficie.
Hay regiones en las que la grasa es más densa, son las llamadas almohadillas grasas, que son responsables del contorno facial normal, y con el envejecimiento se producen cambios de su distribución.
La pérdida de volumen de la almohadilla grasa malar, junto con su migración inferior, producen una reducción de la prominencia del pómulo, además de la aparición de surco nasolabial, ya que el descenso está limitado por las inserciones musculares del elevador del labio.
Por el contrario el exceso de depósito de grasa en la región de la papada y en el plano pre-platismal son estigmas frecuentes de envejecimiento cervicofacial.
2. Ligamentos de retención
Son condensaciones de tejido conjuntivo fibroso intercaladas entre los tejidos blandos de la cara y el cuello, que anclan las estructuras superficiales a otras subyacentes más firmes.
Son estructuras fijas que permiten que los tejidos blandos pivoten a su alrededor, produciendo surcos, como las líneas de marioneta.
Los ligamentos zigomáticos suspenden la almohadilla grasa malar, si se debilitan esta cae, formando el surco nasogeniano profundo. Si los ligamentos maseterínicos se atenúan con la edad, los tejidos de la mejilla migran por delante del ángulo mandibular, dando lugar a la papada y al desdibujamiento del ángulo.
La corrección quirúrgica debe volver a suspender este desplazamiento del tejido blando y liberar al tejido de los ligamentos en la zona mandibular y zigomática (en mejilla) para poder reponer todo el tejido y la piel hacia arriba y que se atenúen los surcos.
3. SMAS (Sistema Músculo Aponeurótico Superficial)
El SMAS se extiende desde el cuello hasta el cuero cabelludo por debajo de la grasa.
Según la zona está formado por fascia, tejido fibroadiposo o músculo, de ahí su nombre.
Por encima del arco zigomático, el SMAS lo forma la fascia temporo-parietal y la gálea. Por debajo, tejido fibro-adiposo sobre la fascia parotídea, el masetero y el músculo platisma del cuello.
Esta capa es de vital importancia en la cirugía facial, ya que la suspensión de este plano es lo que da soporte a la piel y, por tanto, la corrección y la naturalidad del tratamiento.
4. Músculos Faciales
Los músculos faciales actúan en grupos sincrónicos con contracción y relajación, lo que permite la variada expresión que produce la cara humana. Están entrelazados con fibras del SMAS que a su vez está conectado con la piel y así la contracción muscular se transmite a ésta.
Tipos de músculos faciales
Se pueden considerar 3 grupos de músculos faciales:
- Músculos Faciales Perioculares.
- Músculos Faciales Periorales.
- Músculos Faciales Cervicales.
Características de los músculos faciales
Mediante la cirugía se pueden debilitar determinados músculos o modificar su posición para que la expresión facial resulte más armónica.
- El músculo frontal eleva las cejas, el corrugador, el superciliar y el orbicular hacen lo contrario.
- El músculo procerus produce las líneas horizontales por encima de la nariz al gesticular.
- Los músculos zigomático menor y mayor, el elevador del ángulo de la boca y del labio crean el surco nasolabial entre la nariz y el ángulo de la boca.
- El surco mandibular o de marioneta está formado por la adhesión dérmica equivalente del depresor del ángulo de la boca con una pequeña contribución del platisma y el risorio.
- El músculo orbicular de la boca es responsable de las arrugas del labio (en "código de barras").
- La porción cervical del platisma es responsable en parte del tono del cuello juvenil y se atenúa con la edad dando lugar a la pérdida del ángulo cérvico-mentoniano. El borde interno de los dos músculos se puede hipertrofiar en estos casos originando las bandas cervicales que se perciben a través de la piel y que con frecuencia hay que seccionar o coser.
5. El Nervio Facial y la inervación motora.
El nervio facial es el responsable del movimiento de los músculos faciales.
El nervio facial tiene cinco ramas principales:
- Temporal-frontal.
- Cigomática.
- Bucal.
- Marginal o mandibular.
- Cervical.
Precauciones con el nervio facial
En cirugía facial hay tres zonas donde hay que tener especial cuidado con el nervio facial.
1. A nivel del arco zigomático con la rama temporal:
En esta región el nervio es muy superficial y pasa bajo la piel que debe ser levantada en los liftings para su reposición.
Para no dañar esta rama la disección se realiza nivel del cojinete graso que se encuentra entre la capa superficial y profunda de la fascia temporal profunda.
Las diferentes técnicas de lifting evitan de manera diferente y propia de cada una, la lesión de esta estructura.
Existen unos puntos de referencia en relación con la ubicación del nervio como los que se ilustran a continuación, para hacer la disección con la mayor seguridad.
2. A nivel de la rama zigomática:
Esta rama discurre bajo los músculos zigomáticos y cualquier disección en los lifting profundos debe permanecer por encima de estos o en el plano periostico (mucho más profundo) para evitar lesiones.
3. A nivel de la rama marginal (mandibular):
Esta rama pasa bajo el músculo platisma a nivel del ángulo mandibular. Para evitar dañarla se debe diseccionar superficialmente a este músculo y si se hace profundo, lejos del ángulo mandibular.
6.-La Inervación Sensitiva
La inervación sensitiva procede de ramas del nervio trigémino con sus tres ramas (oftálmica, maxilar y mandibular) y del plexo cervical (ramo cervical transverso y auricular mayor).
Las ramas del oftálmico, supraorbitaria y supratroclear son las más susceptibles de daño, por ello en el lifting endoscópico de tercio superior se cuida evitar su lesión.
Lifting del Tercio Medio Facial y Cuello
A continuación se describen las técnicas de tensado facial que permiten el tratamiento tanto del tercio medio como del tercio inferior de la cara.
Actualmente la demanda por parte de los pacientes se orienta a técnicas poco invasivas, ya que permiten recuperaciones más rápidas y buenos efectos, aunque ocasionalmente algunas personas solicitan estiramientos clásicos completos para mejorar frente, zona temporal, centro facial, ángulo mandibular y cuello.
Por ello distinguiremos es este apartado ente el lifting completo tradicional y las técnicas mínimamente invasivas:
- Lifting Clásico Convencional.
- Técnicas de Lifting Mínimamente Invasivas:
- Lifiting de cicatriz corta, estiramiento en V o en S.
- Lifitng de cicatriz corta ampliada.
- Tensoendoscopio facial y cervical.
1.- Lifting clásico convencional
El paciente ideal es aquel con un envejecimiento muy avanzado y de carácter gravitacional (caída de tejidos), es decir, no con pequeñas arrugas o mala calidad de piel sino con gran flacidez y exceso de piel con desprendimiento graso y pérdida de volúmenes.
Tipos de incisiones en el Lifting clásico convencional
Las incisiones utilizadas serán como muestra la figura.
Suele realizarse un estiramiento tridireccional en 2 planos:
El primer plano es un colgajo de piel supraplatismal y supra SMAS con la mayoría de la grasa subcutánea unida. El segundo plano es un colgajo de SMAS y platisma que empieza en el borde inferior del arco cigomático, continúa sobre la parótida a lo largo del borde anterior, y después de 4-5 cm pasada la mandíbula a lo largo del borde posterior del platisma.
Se realiza el reposicionamiento de este colgajo de SMAS y de la grasa malar en tres vectores: posterior, posterosuperior y superior puro.
2.- Técnicas de Lifting Mínimamente Invasivas
2.1. Lift de cicatriz corta, estiramiento en V o en S
La filosofía de este tipo de intervención es la de reducir la extensión de la cicatriz en la región retroauricular y mastoidea, restringiéndola a la sien y la zona preauricular.
Con este abordaje podemos realizar la corrección del tercio medio facial y del ángulo mandibular, no siendo adecuado para pacientes con gran envejecimiento cervical.
La dificultad de este abordaje es evitar una deformidad en oreja de perro en la parte más inferior del lóbulo de la oreja, donde confluyen la piel de la mejilla y el cuello.
En los liftings actuales, realizamos tratamiento de tensado de la piel y resección del exceso de la misma, a la vez que reponemos hacia una zona más alta los tejidos profundos descendidos con la edad.
El SMAS (Sistema Músculo Aponeurótico Superficial), que se encuentra bajo la piel, tiene especial importancia en el envejecimiento, por ello su tratamiento es la base de muchas técnicas de retensado. (Ver recuerdo anatómico previo).
En las técnicas que describimos a continuación siempre se disecara la piel y posteriormente se tratara el SMAS.
Tipos de lifting mínimamente invasivos
Según tratemos esta estructura podemos clasificar los lifting mínimamente invasivos de la siguiente forma:
- Lifting mínimamente invasivo con plicatura del SMAS:
- Con plicatura directa en huso.
- Con plicatura en ángulo recto.
- Técnica MACS:
- Extended MACS.
- Lifting mínimamente invasivo con imbricación del SMAS.
- Lifting mínimamente invasivo con SMASectomía lateral tipo Baker y variaciones.
2.1. A. Lifting mínimamente invasivo con PLICATURA del SMAS
La plicatura supone el plegado de la estructura, en este caso el SMAS, sobre sí misma, sin resección de tejido.
Esta técnica se usa en pacientes con poco volumen interno, cuando el bulky interno no supone un problema sino una ventaja. Para poder llevarla a cabo el SMAS en tensado con una pinza debe ser fácilmente movible y debe poder ascender 1-2 cm.
2.1.A.3. Técnica MACS (MINIMAL ACCESS CRANIAL SUSPENSION)
La Técnica MACS es un procedimiento indicado para mejorar el tercio medio facial, el ángulo mandibular y el cuello en pacientes con grados bajos de envejecimiento del mismo.
Para ello se usan 2 suturas que tensan los tejidos profundos de este modo:
- Siguiendo un vector vertical en U, la primera sutura va hasta el ángulo mandibular para recoger el borde lateral del platisma. Se ancla en la fascia temporal profunda.
- Siguiendo un vector más oblicuo, la segunda sutura en 0 va a recoger la parte central de la cara anclándose también en la fascia temporal profunda.
Extended MACS
Existe una versión modificada de la Técnica MACS, el EXTENDED MACS, en la que se hace un mayor despegamiento de la piel, sobre la región malar. En esta técnica se añade una sutura más recogiendo el paquete malar y anclándolo a la región más anterior de la fascia temporal profunda. Esta modificación es muy útil para pacientes con descenso de los tejidos de la mejilla y un envejecimiento más avanzado.
Con esta última técnica, si el levantamiento es muy grande puede requerir la resección de algo de piel bajo el párpado inferior mediante la blefaroplastia simple en punch.
La resección de la piel sobrante debe hacerse en dirección vertical siempre, para evitar la aparición de orejas de perro.
2.1.B. Lifting mínimamente invasivo con IMBRICACIÓN del SMAS
La imbricación del tejido supone despegar una parte del mismo, sin seccionarlo totalmente de modo que quede una parte libre y otra unida al resto de tejidos, es decir, se levantaría un colgajo. El tejido no se plica solamente si se secciona del todo.
En la cirugía facial existen dos posibilidades, la imbricación simple del SMAS, generalmente en huso o ángulo recto o la imbricación en la cirugía de colgajo de SMAS extendido.
En esta técnica se levanta un colgajo de SMAS amplio incidiendo por la marca de puntos roja del esquema siguiente y disecando toda la superficie que marca el color amarillo.
Una vez que tenemos esta disección hecha se tensa hacia arriba y atrás el colgajo para suturarlo superiormente consiguiendo más volumen en la zona geniana y mejorando el pliegue de amargura y el surco nasogeniano.
2.1.C. Lifting mínimamente invasivo con SMASECTOMIA lateral tipo Baker y variaciones
En estos casos se realiza una resección del SMAS, que puede ser en uso o en ángulo recto, resecando parte del tejido que lo forma. El resto de ellos tejidos se tratan de manera muy parecida a lo expuesto anteriormente.
Se suele utilizar cuando se desea corrección de surco nasogeniano y pliegue resultado.
2.2. LIFT DE CICATRIZ CORTA AMPLIADA
2.2.A. Lift Express de Pérez-S
Es una de nuestras técnicas favoritas gracias a su escasa agresividad y buen resultado.
Se realiza mediante incisiones cortas que suelen ir desde el lóbulo de la oreja a la región posterior de la misma, subiendo hacia la mitad de la concha posterior.
Tiene como peculiaridad la asistencia con láser de la técnica y el sistema de tensado del SMAS que nos permite un tratamiento muy poco invasivo y de excelente recuperación.
El Sistema Músculo Aponeurótico Superficial (SMAS) es en realidad un tejido que se sitúa justo debajo de la piel, cubriendo y uniendo la musculatura facial. Esta estructura, que es privativa de la cara y el cuello, inexistente en ningún otro lugar del cuerpo, es una de las claves para el mantenimiento de la tensión y de la posición de todos los elementos faciales. Cuando el SMAS cede con el paso de los años y la acción de la gravedad, los músculos y la grasa facial descienden, la piel se destensa y se produce la flacidez que altera las facciones.
El modo en el que tensamos del SMAS bifurcándolo en dos vectores, y anclándolo a nivel de temporal y occipital, así como la contracción laser que efectuamos, nos permite realizar despegamientos mínimos cutáneos y resultados rápidos y muy naturales.
El Lift Express mejora el ángulo mandibular, el pliegue de amargura y la región de la papada y el cuello configurando un mejor perfil de la región.
Lift Express Up
Existe una modificación del Lift Express, denominada Lift Express Up, que se realiza con la misma filosofía que el clásico, pero que supone un abordaje algo más alto en la región anterior de la oreja, pudiéndose corregir de este modo casos de flacidez más severa.
Ventajas de Lift Express IML
- Se realiza con anestesia local, sin sedación, en 40-50 min. No requiere ingreso hospitalario.
- Las cicatrices son mínimas e invisibles.
- En el 95% de los casos no se produce hematoma. El post-operatorio cursa con una inflamación delante del lóbulo, que va cediendo a partir del tercer día.
- El resultado es natural y muy evidente, manteniéndose a largo plazo.
- La recuperación es muy rápida, permitiendo la pronta reincorporación a la vida normal. Con el pelo largo, en 3-4 días no se nota la intervención. Una cinta a modo de diadema, ayuda a pasar inadvertida.
- La técnica es tan liviana, que se puede combinar con otras técnicas, se puede realizar un Blefaroláser, un Lipoláser o una liposucción submental clásica simultáneamente sin aumentar significativamente la agresividad.
2.2.B. Lipoestiramiento facial extendido de Morgarov
La técnica es muy parecida a la de colgajo extendido de SMAS, pero se añade mayor incisión y la liposucción de los tejidos de mejilla y cuello.
2.2.C. Con colgajo de SMAS ampliado
La técnica sería muy similar a la descrita en el apartado anterior pero cambiaría la incisión de abordaje.
Se utiliza en pacientes con mayor grado de envejecimiento cervical, sobre todo si hay exceso cutáneo.
2.2.D. De plano profundo compuesto de Hamra subperióstico o supraperióstico.
Es un concepto diferente de lifting que se basa en el despegamiento de los tejidos pero a nivel muy profundo para hacer un ascenso de los mismos en bloque.
Produce un estiramiento de la frente, tensión del orbicular y estiramiento de la parte media de la cara y de la mandíbula, tensa el músculo platisma y estira la piel del cuello.
Para ello se realizan dos colgajos, uno por debajo del SMAS sobre los músculos cigomáticos y masetero junto con la piel y otro por encima del platisma (solo piel) mucho más fino. La almohadilla grasa malar quedaría incluida dentro del primer colgajo. Este plano subSMAS es lo que se denomina “plano profundo”. Todo el colgajo se eleva supralateralmente.
Hamra además, eleva el músculo orbicularis como parte de un colgajo piel músculo usando la típica incisión de blefaroplastia inferior.
Por último, el exceso de platisma medial se reseca y los bordes anteriores se suturan sin tirar lateralmente del platisma.
El cierre se hará en bloque y a tensión.
3. Tensoendoscopio Facial y Cervical
El tratamiento tensoendoscopio facial y cervical es un sistema de rejuvenecimiento facial mínimamente invasivo pero altamente eficaz, que nos permite reponer los tejidos faciales descendidos como consecuencia de la flacidez que aparece con el paso de los años.
Se define como una cirugía no invasiva mediante cámaras que consigue el rejuvenecimiento facial más seguro y natural.
Cómo se realiza el tensoendoscopio facial y cervical:
- Es un procedimiento quirúrgico que se realiza bajo anestesia local y sedación.
- Es mínimamente invasivo, con un periodo de recuperación de 3 a 7 días.
- Se efectúa mediante 5-7 mínimas incisiones de 1 a 2 cm ocultas a nivel del cuero cabelludo, detrás de la oreja y en el interior de la boca.
Mediante el sistema de tenso endoscopia se labran pequeños túneles entre la piel y los músculos hasta llegar a tres tipos de estructuras:
- Estructuras descendidas: Fascias, músculos y bolsas grasas, para llevarlas a su localización original, mucho más altas en la cara.
- Estructuras limitantes cutáneas: Son ligamentos llamados de retención que van desde la piel a las capas más profundas y que impedirían el tensado cutáneo de no ser seccionados.
- Músculos hipertónicos: Son músculos que se contraen de manera excesiva provocando arrugas musculares o dinámicas. En estos músculos se realizan micro incisiones para hacer disminuir su fuerza, de modo que el rostro se muestre más descansado y natural.
Por tanto, esta técnica usa pequeñas incisiones para elevar los tejidos profundos descendidos con la edad y tensar la piel.
Para ello, bajo visión directa mediante micro o mini cámaras endoscópicas, se liberan las expansiones internas de la piel que impiden el tensado cutáneo, se suturan los tejidos en una posición más elevada y juvenil y se reduce la fuerza de los músculos que provocan las arrugas.
Además, la técnica de tenso endoscopia, permite, si el paciente lo requiere, la reposición mediante grasa de volúmenes perdidos, en los casos en que la reposición del tejido descendido es insuficiente para obtener un buen resultado.
La inserción de grasa mediante visión directa mejora el control de las zonas a injertar y permite un mejor modelado.
Ventajas del Tensoendoscopio facial y cervical
- Es un tratamiento poco invasivo.
- Recuperación precoz.
- Las cicatrices son mínimas y quedan ocultas.
- Naturalidad del resultado. El resultado obtenido con esta técnica es muy natural porque se efectúa una reposición fisiológica del tejido. La posibilidad de visualización mediante cámaras aporta mayor exactitud y menor riesgo en los procedimientos.
- Se pueden hacer tratamientos parciales, solo del tercio superior, medio o inferior facial.
- Permite la inserción de grasa para recuperación de volúmenes bajo visión directa y de manera más exacta.
- Tras la valoración realizada en IML del índice de eficacia de esta técnica podemos concluir que es una técnica natural, rápida, poco invasiva de buen resultado.
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